Prijedlozi KoHOMa za Novo ugovaranje za 2014. godinu

 

Direkcija HZZO

Margaretska 3

10000 Zagreb

Prijedlozi KoHOMa za Novo ugovaranje za 2014.g:

1. Potrebno je pokrenuti umanjenje standardnih timova obiteljske medicine sa sadašnjih 1700 pacijenata po timu, na niže, predlažemo da se za iduću godinu usvoji smanjenje na standardni tim od 1600 pacijenata. Smanjenje je nužno zbog velikog povećanja opsega posla gdje dnevni broj posjeta sve češće postaje pravilo sa 80-100 pacijenata dnevno. Prethodnih godina s istim argumentima umanjili ste timove pedijatrima za 50 djece na standardni tim. Tražimo da i nama pomognete da nastavimo raditi u barem malo boljim uvjetima.

Nadalje,

za timove s prekobrojnim pacijentima koji nemaju drugih timova u neposrednoj blizini, tražimo da u cijelosti isplaćujete iznose glavarina bez umanjivanja i da se to uvede u opće uvjete ugovaranja. Za one timove koji imaju prekobrojni broj pacijenata (IZNAD maksimuma), a imaju u blizini timove sa brojem pacijenata koji nisu dosegli maksimum, tražimo da HZZO obavijesti posljedenje upisane pacijente (ili po kriterijima koje je predložila HLK) da se moraju opredjeliti za drugi tim (prema raspoloživim mjestima im se može ponuditi više mjesta). Veliki timovi s prekobrojnim pacijentima nemaju vremenske mogućnosti provoditi sve usluge koje su omogućene zbog ogromnog pritiska pacijenata kojem su izloženi.

2. Osigurati pravnu i financijsku sigurnost ugovornih subjekata-obiteljskih doktora

Čl. 16. st. 1. prijedloga ugovora preširoko definira povredu ugovornih obveza privatnih zdravstvenih radnika te praktički u ugovor unosi sve jednostrano donesene akte Zavoda pri čemu je važno za naglasiti da Odluka o ugovaranja u čl. 63. st. 5. propisuje da se osnovna vrijednost kojom se množe koeficijenti iz čl. 62. Odluke o ugovaranju i koeficijenti iz tablice iz čl. 63. st. 2. Odluke o ugovaranju utvrđuje posebnom Odlukom Upravnog vijeća Zavoda, koja odredba zasigurno Zavodu ostavlja prevelike ovlasti, a privatne zdravstvene radnike dovodi u poziciju pravne nesigurnost u kojoj jedna ugovorna strana svojom odlukom u svakom trenutku može sniziti pripadajuće iznose drugoj ugovornoj strani pa se predlaže Zavodu da u Odluci o ugovaranju utvrdi da su predmetni koeficijenti fiksni, te da se definira najniži iznos koeficijenata koji može biti donesen posebnom odlukom Upravnog vijeća Zavoda.

Tražimo da se sve eventualne izmjene Ugovora reguliraju obvezom potpisivanja dodataka ugovoru kao preduvjet bilo kakve promjene.

Neprihvatljivo je zadržavanje dijelova ugovora i općih uvjeta ugovaranja po kojima se (načelno namjerno štetnim ugovaranjem) unaprijed obvezuje ugovorna strana na prihvaćanje svih budućih promjena.

Napominjemo da promjenom zdravstvene administracije može doći do drugačijeg pogleda na sustav PZZa što bi zbog ovih odredbi lako moglo dovesti do dramatičnog ugrožavanja rada naših ordinacija.

3. Povećati iznos hladnog pogona

Iznos hladnog pogona je nerealno nizak te ga treba povećati, predlažemo povećanje od najmanje 10%. Potrebno je izjednačiti iznos hladnog pogona svim malim timovima a osobito timovima koji rade na područjima posebne skrbi. Ukoliko Zavod ne smatra da malim timovima treba osigurati plaćanje hladnog pogona, nužno je da promjeni isplaćivanje polovice hladnog pogona i da smanjenje gradira postupno.

Mogućnost isplate punog hladnog pogona malim timovima članovima grupnih praksi treba biti točnije i jasnije definirano te se takve male timove treba o toj mogućnosti AKTIVNO obavijestiti od strane PS Zavoda.

4. Predlažemo osigurati dodatna sredstva za plaćanje administratora/dodatne medicinske sestre izvan hladnog pogona. Predlažemo pripajanje patronažne službe grupnim praksama: dva standardna tima, jedna patronazna sestra. Bolje definirati spektar rada i ovlasti LOMa nad njihovim radom, obvezu izvjestavanja i slicno.

Zemlje okruzenja imaju dvije sestre u timu obiteljskog lijecnika. Sadašnjim opsegom posla i povećanim timovima nužno je da se ili ubaci administrator ili dodatna sestra u plaćanje. 

Ona moze preuzeti dijelom radnog vremena i njegu u kući, a isto tako moze biti dijeljena kao mlađa sestra unutar grupne prakse prema organizacijskim potrebama.

5. Izjednačiti vrijednost maksimalnog izvršenja DTP postupaka svih timova na 160%.

Timovi iznad standarda nisu „krivi“ za povećan broj pacijenata, a nemaju niti mogućnosti „izbaciti“ višak pacijenata kako bi postigli optimum za svakodnevni rad. Zavod veće timove dovodi u opasan i nepravedan položaj gdje im je prihod umanjen zbog velikog broja timova i nedovoljno vremena da opsluže populaciju uslugama, dok im je istovremeno limit za DTP postupke umanjen u odnosu na sve timove do standarda, a istovremeno nema proaktivnog djelovanja Zavoda da rasporedi osiguranike ravnomjernije tamo gdje je to moguće i nema instrumenata kojima bi sami timovi isto napravili (a postavlja se i pitanje etičnosti istoga).

6. Potrebno je uvesti transparentniji i detaljnije definiran koeficijent korekcije te načine dodjele istoga za glavarine osiguranika ovisnika, kroničara, a posebno ukoliko broj upisanih osiguranika u timu povećano odstupa od broja istih u standardnom timu čime zahtjevaju natprosječan rad: npr. veći broj kroničnih bolesnika, veći broj male djece do 7 godina, veći broj ležećih ili teže pokretnih pacijenata u stacionarnim ustanovama i slično.

7. Preciznije definirati grupnu praksu.

KoHOM je uputio HZZO-u svoj prijedlog (re)organizacije rada u grupnoj praksi (koji su napravili eksperti iz polja obiteljske medicine, a prikazan je i stranim stručnjacima) te predlažemo provođenje pilot projekta uz nadzor radne skupine HZZO-a i predstavnika struke uz prethodno definiranje i donošenje svih pravnih akata bitnih za funkcioniranje grupnih praksi. Prijedlog je sastavni dio ovog dokumenta na njegovom kraju. (Prilog 1)

8. U laboratorij na razini primarne zdravstvene zaštite omogućiti određivanje TSH, PSA, albumin u urinu, ev. APTV – radi učestalog traženja u preoperativnoj obradi.

9. Kao “Point of care” u ordinacije obiteljske medicine uvesti plaćanje novih DTP postupaka, uglavnom visokospecifičnih testova s velikom primjenjivošću u radu tima OM: CRP (akutne infekcije), HbA1c (dijabetes), troponin (brza dijagnostika akutnog infarkta), ulcognost (test na H. pylori u stolici).

10. Predlažemo uvođenje novih DTP postupaka i korekciju postojećih –

    1. titracija doze varfarina uz kontrolu INR vrijednosti 35kn,

    2. Prvi pregled bolesnika koji je novi u skrbi – namjenski pregled ne definira ovu kategoriju, barem 80kn

    3. timska konzultacija sa SKZZ – telf, email ili slicno – 30 kn (ali omogućiti i SKZZu bilježenje konzultacije)

    4. obrada i prikaz pacijenta uz kliničko pitanje 50kn. Podrazumijeva slanje relevantne dokumentacije i opisa pacijenta konzilijarnom liječniku e-putem uz postavljanje jasnog kliničkog upita zbog kojeg tražimo konzilijarno mišljenje. Nepotrebno je slanje pacijenta osobnim putem. Potrebno je da konzilijarni liječnik također bude nagrađen za uslugu. Potrebno je i da SKZZ i PZZ imaju ovaj postupak van limita što bi neposredno utjecalo na smanjenje brojnih troškova, lista čekanja te dovelo do brze i učinkovitije komunikacije među PZZ/SKZZ. Pri upućivanju na takvu konzultaciju liječnik koji upućuje može šifrirati određenog liječnika, ustanovu, županiju ili cijelu HR – a slučaj mogu obraditi odgovarajući liječnici prema zadanim uvjetima. Korištenje ove usluge treba biti dio QIa. Obje strane trebaju moći ocjenjivati drugu stranu u ispunjenju zahtjeva.

    5. kućno liječenje (za palijativne i nepalijativne pacijente) u slučajevima kada pregled nije potreban jer se nastavlja ranije određeno liječenje – 70 i 50kn.

    6. dodati pregled radi 3 i vise razloga kao samostalan pregled, što bi omogućilo i lakše statističko praćenje, a ne da se dodaje ostalim pregledima.

    7. cijenu akupunkture treba podići na razinu SKZZ cijene: radi se o jednakom tečaju edukacije koji je vrlo skup. Trebao bi izaći van limita (uz ev. vremenski normativ).

    8. uvodjenje inzulina treba ići van limita. Postupak podrazumijeva brojne konzultacije telefonom i osobno kroz 7-14 dana često VAN radnog vremena. Treba ga stimulirati kako bi se smanjile hospitalizacije radi uvođenja inzulina u terapiju dijabetesa, što je višestruko veći trošak.

    9. rad s ovisnicima (2 DTPa) – van limita.

    10. Predlažemo da van limita budu sljedeći DTP postupci: ultrazvuk abdomena, uzv dojki i štitnjače, procedure fizikalne terapije osim TENS-a – obzirom da su ulaganja u opremu znatna potrebno je definirati mjesečni limit i garantirati stabilnost cijene usluge.

    11. kućne posjete, a posebno palijativnim bolesnicima – trebaju ići van limita kako bi se promviralo i stimuliralo provođenje palijativne skrbi u skladu sa strategijom razvoja palijativne skrbi RH koja je u postupku donošenja.

11. Prilagoditi na CEZIHu INFO o pacijentu – da se uključi nova informacija vrlo važna za liječenje (posebno hitnih slučajeva i ozljeda) ljudi koji su na terapiji varfarinom ili sličnim pripravcima – Polje: “Pacijent na antikoagulatnoj terapiji” s vrijednostima Da/Ne.

12. Smatramo da HZZO treba obavijestiti županije/Grad Zagreb da postoje usluge u PZZu koje oni mogu na svojem području dodatno potaknuti plaćanjem istih van limita.

13. Plaćanje DTP postupaka u limitu za postupke pružene pacijentima koji su opredjeljeni za drugog doktora u istom mjestu (ili grupne prakse), a plaćanje DTP postupaka van limita za sve pacijente iz druge županije. Uz to DTP “kratki orijentacijski pregled” treba biti van limita NE SAMO ZA VANREGIONALNE (OPREZ! Novi ustroj HZZOa!) nego vanžupanijske pacijente. Sada imamo slučajeve turista koji u regiji centralne Hrvatske odlaze s kraja na kraj i ne mogu se obrađivati kod domicilnog doktora jer se usluge ne plaćaju.

14. Potrebno je unaprijediti panele, omogućiti upis mamografije i uzv dojki, uvesti panel za bolesti prostate (S PSA nalazom, DRP pregledom, IPSS bodovanjem), uvesti panel za detekciju nasilja u obitelji, panel za prevenciju ozljeda kod djece i starijih, uvesti panel za debljinu… – Uvesti umjetnu inteligenciju u panele u smislu da aktivno potiču, upozoravaju, pretražuju bazu podataka pacijenata i podižu razinu kvalitete skrbi nad pacijentima.

16. Omogućiti jasnije praćenje plaćanja računa te KPI i QI: na portalu CEZIHa svatko može upisati email adresu za financijska izvješća i izvješća o izračunu koeficijenata (QI I KPI te ostalih elemenata prihoda tima). Potrebno je omogućiti svim partnerima pregled statistike DTPa za cijelu Hrvatsku, a kroz portal omogućiti usporedbu tima (mjesto na Gausovoj krivulji) sa ostalim timovima županije, države ili po drugim karakteristikama (sličnost dobne strukture, ruralno/gradsko područje, DZ/privatna praksa i sl) te eksport tih podataka.

17. Pri plaćanju računa PZZu HZZO radi brojne nepotrebne komplikacije: Kod plaćanja DTP postupaka kad je izvršenje iznad limita potrebno je platiti najprije najstarije račune radi lakšeg praćenja, a ne po slučajnom izboru. Potrebno je isto kreirati na CEZIH portalu UNL datoteku vraćenih računa koja se može importirati u naše programe radi lakše izrade NOVIH računa.

18. Unaprijediti provođenje nacionalnih preventivnih programa – trenutačno imaju izrazito nizak obuhvat zbog neuključivanja timova OM u njih. To uključivanje mora biti dobrovoljno, van limita, dohvatom pacijenta putem ceziha oportunističkim probirom kroz redovne dolaske u ordinacije kroz godinu dana, a tek pred kraj godine aktivnim pozivanjem preostalih.

Obrazloženje:

 – svi pacijenti na CEZIHu u “Info o pacijentu” moraju dobiti kategoriju – nacionalni preventivni program (da/ne i koji). Ona se aktivira za osiguranika početkom godine ukoliko je za tu godinu ušao u program (određuje HZJZ). Ako je ušao u program kroz oportuni screening dolaska u nase ordinacije u tekućoj godini, obrađujemo pacijente po dolasku u čekaonicu.

– Ako se zna da u dvije godine prosječna populacija u 90% opsegu dodje LOMu, a starija i u većem opsegu, takvo izvođenje ne bi trebalo biti problematično. Ako uzmemo kolon, radi li se o standardnom timu, iznad 65 godina je oko 200-250 pacijenata, od kojih nisu svi u tekućoj godini ušli u program – neka ih uđe 100 – do 9. mjeseca pasivnim praćenjem dolazaka odradit cemo 80% pacijenata, a ostale koji ne dođu dozovemo s patronažom ili aktivnim pozivanjem. Malo je pacijenata koji će ignorirati zahtjev obiteljskog liječnika da donesu uzorke stolice kad im obrazložimo razloge. Tiskanice koje se sada šalju pacijentima su prekomplicirane, sitno pisane (radi se o starijoj populaciji), a zahtjevaju da pacijenti sami uzorke stolice pripremaju za reakciju i transport, što većina odbija.

– Za kolon – po upisu pacijenat u čekaonu, sestri se pojavi zastavica da je pacijent u nacionalnom programu i da treba provesti radnje vezane za njega – ona popuni web/Cezih upitnik iz programa za kolon, i sestra i doktor ga upozore (ili skrbnika) da ce dobiti tri epruvete za stolicu i da ih mora unutar 7 dana donijeti radi analize. Odziv nakon takvog poziva LOMa je izuzetno visok, pogotovo ako se radi o pacijentu koji je na kronicnoj terapiji. Sestra namaže stolicu na test trake i zapakira u uvjetima cistoce (sto sada pacijenti rade često nepravilno ili uopće ne žele raditi). Timovi dostave uzorke poštom grupirano ili osobno pri preuzimanju cjepiva i dostavljanju izvještaja lokalnim ZZJZima.

– nema potrebe za dosadašnjim tiskanicama! Na uputnice se može tiskati u našim timovima generiran bar kod ili brojčana šifra kako bi se te usluge posebno pratile i fakturirale.

 – troškovi slanja i tiskanja koverti s pozivom pacijentima, troškovi plaćanja poziva pacijentima od strane lokalnog ZZJZ, trošak bačenih, poslanih, a neiskorištenih reagensa, troskovi rada ZZJZa za to se mogu zamjeniti za DTP timu LOMa u vrijednosti 80% troska kojeg sada Zavod plaća. Osim ušteda, postigao bi se i stvarni cilj preventivnih programa, a to je visok obuhvat i pad smrtnosti od malignih bolesti kolona. (Da li se do sada pokazao pad smrtnosti?)

 – u slučaju pomisli da timovi OM to ne bi željeli raditi (smatramo da je to neopravdano) – trebalo bi to omoguciti kao stimulativni dodatni dio (van limita) za grupne prakse u kojima su i mali timovi koji to mogu preuzeti od velikih – početkom godine to HZZO može ponuditi kao vanlimitni prihod uz potpis aneksa s pravima i obvezama za tekuću ili sljedeće dvije godine, a oni koji to ne preuzmu ili preko grupnih praksi netko drugi to ne preuzme, za njih to može kao i do sada (neefikasno) odrađivati HZJZ/ZZJZ (s “kuvertirkom” ili bez nje).

 – odziv bi bio veci da HZZO ponudi smanjenje DZO polica za 25% onima koji se odazovu, ili da naplati DZO više onima koji se ne odazovu, a naplata treba biti i onima kojima je DZO besplatno.

– Nacionalni program treba biti popracen medijski na televiziji, posebno tijekom popularnih serija s obrazlozenjem postupnika da ljudi razumiju o čemu se radi.

Za ostale programe se na jednak način može prilagoditi postupnik.

Za ruralna podrucja, 15+ km od najblizeg PZZ GIN, može se omoguciti patronaži ili obiteljskoj medicini da uzimaju PAPA uzorke i sudjeluju u nacionalnom programu. (po izboru pacijentice). Ministarstvo zdravlja treba organizirati skupljanje i opremanje ordinacija.

19. Omogućite nam ocjenjivanje učinka SKZZa/bolničkih službi nakon što im pošaljemo uputnice prema novom modelu upućivanja. Svaka e-uputnica po primitku vezanog nalaza bi mogla od nas dobiti ocjenu i kratko obrazloženje.

20. Uvođenje e-povjerenstva za sve dvojbene slučajeve bolovanja. Predlažemo da izabrani doktor putem CEZIH-a, prema osobnoj prosudbi, uz slanje prateće povijesti bolesti (elektronske verzije s priključenim e-nalazima) i obrazloženjem, može tražiti pomoć u vidu stručnog mišljenja ovlaštenog doktora Zavoda/liječničkog povjerenstva o daljnjoj potrebi za bolovanjem ili drugim problemom iz prava na zdravstvenu zaštitu. U slučaju nejasnoća ovlašteni doktor Zavoda može pozvati osiguranika na pregled ili porukom zatražiti druge dokumente ili nalaze. Bilo koje povjerenstvo Zavoda može dohvatiti slučaj i riješiti ga prema vremenskim mogućnostima (i znanju).

20. Potrebna je hitna prilagodba informatičkih programa potrebama rada OM – grupiranje obitelji – obiteljski karton s preglednim, kratkim, relevantnim informacijama o članovima obitelji (uže i šire), pobošljanim mogućnostima analize učinjenog nad bazom podataka (npr. prikaz svih pušača kojima nije i jest napravljena spirometrija i kada; izvaditi sve hipertoničare koji u zadnja dva mjerenja nisu imali dobro regulirane vrijednosti RRa i slično), grupiranje pacijenata po kroničnim bolestima/po radu u savjetovalištu.

20. Potrebno je HITNO riješiti prijenos elektronskog zdravstvenog kartona od jednog tima (i programskog rješenja) do drugog tima (i ev. drugog programa) bez gubitka podataka – KoHOM će uskoro dostaviti set minimalnih podataka koji su važni pri prijenosu te očekujemo da će HZZO isti uvjet uvrstiti u novo licenciranje programskih rješenja G2. Jasno nam je da će nastup elektronskog kartona najvjerojatnije pomoći u rješavanju ovog problema, ali do tada predlažemo da se prijenos obavlja putem zaštićenog dijela CEZIH portala na siguran način. Moguće je uvesti po ispisu paciejnata obavijest prethodnom timu da pripreme podatke i „podignu“ ih na portal, a isti se onda mogu prebaciti novom timu na njihov dio zaštićenog portala te ga se obavijestiti da može „skinuti“ karton na svoj kompjuter. Prema našim podacima G2 su se usuglasili za format podataka za prijenos.

21. Postoji nužnost definiranja i usvajanja algoritama na nacionalnoj razini za najčešće indicirane pretrage i terapeutsko/dijagnostičke postupke. Svakodnevno smo svjedoci „nesebične“ potrošnje našeg zdravstvenog novca za nepotrebne pretrage, postupke, najčešće zbog defanzivne medicine.

22. Bolje definiranje rada savjetovališta – te poboljšanje mogućnosti elektronskog zapisa istog u našim programima. Sada za svakog pacijenta koji je bio u savjetovalištu posebno moramo upisivati postupke provođene u savjetovalištu, a to bi trebalo biti automatizirano jednostavnijim upisom samo jedan puta i odabirom pacijenata koji su sudjelovali.

23. Redefiniranje preventivnih aktivnosti uz praćenje informatičkom podrškom – podijeljenom po aktivnostima posebno za  med. sestre, posebno liječnika – sada je implementiran samo ciljani skrining za KV i to nejasno vidljio tko u timu radi koji dio.

24. Potrebno je omogućiti evidentiranje intervencija uz određenu preventivnu aktivnost- za sada je samo individualno savjetovanje, omogućiti printanje savjeta koji već postoje u HZJZ ili dijeljenje letaka koje je HZJZ ispisao.

25. Informatička podrška izračuna SCORA kod primarne prevencije KV bolesti – potrebno ju je omogućiti u svim G2 rješenjima te omogućiti ispis savjeta za pacijenta vezanih za KV rizik te omogućiti makar na ekranima prikaz cijele tablice u boji kako bi u slučaju potrebe mogli pojasniti pacijentu što njegov „score“ znači u usporedbi s drugima.

25. Reaktivirati sa ŠNZ „Andrija Štampar“ školu nepušenja te poticaje za pacijente koji žele prestati pušiti. U Britaniji pacijenti plaćaju školu, a ako nakon perioda praćenja objektivno nemaju recidiva, novac im se dijelom ili u cijelosti vraća.

26. Dežurstva i pripravnosti mogu postojati samo dobrovoljno uz posebne ugovore s organizatorom. Pravne akte HZZOa treba tome prilagoditi jer su i dalje nedovoljno jasni.

26. Član tima obiteljskog liječnika tijekom radnog vremena ugovorenog s HZZO-om ne smije pružati usluge umjesto tima Zavoda za hitnu medicinu

28. KPI – praćenje tek nakon donošenja algoritama na nacionalnoj razini za najčešće indicirane pretrage i dijagnostičko/terapijske postupke.

29. Tražimo da najjeftiniji generik ostane na osnovnoj listi, a svi ostali, uz nadoplatu idu na dopunsku listu. Defekture poput nedavnih i to najjeftinijih lijekova treba strogo kažnjavati i automatski postaviti sljedeći najjeftiniji lijek na osnovnu listu.

29. SKZZ/bolnička zaštita mora imati OBVEZU predlaganja generičkog imena lijeka (osim u strogo definiranim slučajevima). Trenutno je situacija takva da preporuku koju je HZZO postavio gotovo nitko ne poštuje (osim nekih zagrebačkih psihijatrijskih klinika).

29. Postoji problem u fakturiranju DTPa za ozljedu na radu – neka G2 rješenja nemaju riješen sistem pa računi napravljeni prije priznavanja OR ne budu adekvatno obračunati. Takve račune ni HZZO ne može refundirati iz fonda za ozljede na radu. Dobro rješenje bi bilo da se po upisu priznavanja OR sve dijagnoze slučaja uz koji su vezane šifre OR i postupci rađeni u prethodnim posjetama – refakturiraju HZZOu.

31. Ustroj sustava za horizontalno upućivanje u grupnoj praksi (omogućiti preko G2 aplikacija naručivanje unutar skupne prakse, povezanost baza i upisa postupaka kod pacijenata) te DTP-e za skupnu praksu obavezno van limita (inače nema stimulacije za rad postupaka u skupnoj praksi uz postojeća opterećenja koja imamo u svakodnevnom radu). Rezultat je smanjenje lista čekanja, smanjenje posrednih i neposrednih troškova upućivanja pacijenata u SKZZ.

32. HZZO treba istražiti potrošnju sredstava u obradi i liječenju pacijenata za ista ili slična stanja kada se ona rješavaju na PZZ razini ili na SKZZ/bolničkoj razini te o tome izvijestiti partnere.

33. HZZO treba redefinirati parametre statističkog praćenja ispunjenja postupaka u PZZu. Predlažemo da se u manjem stručnom timu pod vodstvom prof. H. Tiljka uključe predstavnici KoHOMa. Sadašnje praćenje na pukom pobrojavanju bez kvalitetne analize relacija među postupcima i različitim područjima/timovima ne može imati rezultate s relevantnom važnosti. (npr. potrebno je ustrojiti praćenje odnosa prvih i kontrolni pregleda; praćenje broja i vrste kućnih posjeta po timu i po pacijentima kroz jednake periode sukcesivnih godina i slično; broj propisanih recepata prema broju registriranih kroničnih i multimorbidnih bolesnika u skrbi, potrošnja LAB usluga na vlastitu indikaciju u odnosu na indikaciju SKZZa; odnos vlastito indiciranih A3 dijagnostika prema onima indiciranima od SKZZa i slično; broj sistematskih pregleda i cijepljenja prema populaciji u skrbi koju obuhvaćaju takve mjere).

32. Nužan je faktor isključivosti za panele kod pacijenata koji se ne pridržavaju preporuka za liječenje -Moramo moći isključiti nesuradljive pacijente iz relevantnih panela. Oni moraju moći biti izlistani u svakom programu. Jednom godišnje ih se (npr. početkom sljedeće godine) treba revidirati u smislu da se za svakog u tom popisu u programu mora ponovno postaviti oznakada da su i dalje iskjučeni ili ne – hzzo mora definirati jasne kriterije isključivanja. Takvi pacijenti se ne smiju smatrati izgubljenima od LOMa, ali ne smiju utjecat na parametre praćenja.

Svaka zlouporaba tog sustava treba biti ozbiljni prekršaj. Ukupan broj takvih pacijenata u pravilu ne bi trebao prelaziti 5% broja pacijenata u timu. U slucaju prelaska tog broja, HZZO sa stručnim povjerenstvom komore mora utvrditi opravdanost.

33. Potrebno je omogućiti naplatu nemedicinskih, administrativnih i onih kratkih usluga koje ne spadaju u zdravstveno osiguranje, a nekad se provode u ugovorenom radnom vremenu ordinacija u našim ordinacijama (razne liječničke potvrde,…) Očekuje se promjena plana i programa mjera zdr. zaštite, ali molimo HZZO da pozove MIZ da to što prije učini.

34. Revidirati listu lijekova koje HZZO refundira PZZu i proširiti je. Prijedlog je više puta poslan na Povjerenstvo za lijekove HZZOa – od HDODa i KoHOMa – nikad nismo pozvani da ga obrazložimo. (Prilog 2)

35. RS lijekove treba izuzeti iz praćenja potrošnje timova (dio KPIa).

36. U ovlastima ovlaštenih doktora Zavoda ukinuti mogućnost uvida u ostalu poslovnu dokumentaciju. Kod privatnika služba kontrole može nadzirati samo financije vezane za ispunjavanje ugovora sa zavodom, čak niti nabavne rabate ne bi smjeli pratiti. Tražimo da promjenite Pravilnik o radu ovlaštenih doktora Zavoda.

34. G2 programi u našim ordinacijama trebaju dobiti sustav “push” poruka od strane MIZa, HZZOa, HZJZa/ZZJZa i samih G2 proizvođaca – za izvanredne stvari poput epidemija, obavijesti Minitra prema zdravstvenim djelatnicima, pada sustava CEZIHa i slično.

34. HZZO treba sufinancirati HZJZ / ZZJZe da dostave letke za preventivne akcije timovima OM, a na traženje timova gotova predavanja o temama iz preventivne medicine ili rada u savjetovalištima. Tisak i dostava se moraju riješiti !

34. HZZO bi trebao uvesti u suradnji sa LOM opciju hitne dijagnostičke obrade i liječenja za pacijente koji su na dugom bolovanju zbog višemjesečnog čekanja na pretrage ili terapijske postupke. Zlouporaba istog može se spriječiti prilogom povijesti bolesti, prikazom duljine bolovanja i dokazom o privremenoj dugotrajnoj nesposobnosti za rad a radi čekanja na obradu I terapiju.

34. Onako kako je u DZima supotpisivanje ugovora od HZZOa s liječnikom voditeljem tima i ravnateljem, tako i u bolnice treba uvesti – kroz dodatni ugovor HZZOa za početak sa svakim tko radi ambulantni rad – uvjet za isti je supotpisivanje ugovora s HZZOom čime se preuzima osobna odgovornost.

28. listopada, 2013.

Predsjednica KoHOMa, dr. Ines Balint, spec.obiteljske medicine

_________________________________________________

Prilog 1.

Grupna/skupna/praksa nacrt, načela i postavke.

Radna grupa s Vijeća KoHOMa, Đakovo, 7.rujna, 2013.

članovi: Irena Tomić Vrbić, Nadica Bezjak Muslić, Dijana Ramić Severinac, Josip Šarić, Mario Malnar, Željka Heski.

U nastavku su načela te prijedlozi za formaliziranje organizacijskog oblika grupne prakse za djelatnost obiteljske medicine u RH.

Osnovna postavka

U grupnu praksu se pristupa dobrovoljno, uz suglasnost svih članova grupne prakse, a može se istupiti u bilo kojem trenu, također dobrovoljno, uz najavu i primjeren rok. Svi elementi međusobnih odnosa reguliraju se međusobnim ugovorom o grupnoj praksi koji svi članovi potpisuju. HZZO mora te elemente prepoznati i podržati uvrštavanjem istih u opće uvjete ugovaranja, a osobito u elemente dodatnog plaćanja grupne prakse.

Grupna praksa se primarno ustrojava radi bolje organiziranosti članova grupne prakse, mogućnosti zamjena na adekvatan način te olakšanja rada i veće kvalitete i raznolikosti rada cijele grupne prakse. To je osnovni zadatak i cilj.

1. Svaki član grupne prakse mora imati pristup dokumentaciji i med. podacima svih pacijenata grupne prakse prema potrebi (kad se pacijent obrati njemu za pomoć). Sve što radi/bilježi/ njegov izabrani liječnik, član grupne prakse mora moći vidjeti u cijelosti. To mora biti sustavno riješeno na što jednostavniji način. Do početka e-kartona predlažemo povezivanje baza međusobno (uvjet – svi PCi grupne prakse s bazama moraju biti uključeni).

   • NEIZOSTAVAN UVJET ODRŽANJA KONTINUITETA izabranog liječnika! (pacijentov obiteljski doktor je jedan i jedini)

2. Svi članovi grupne prakse moraju imati jednak program. (regulirano internim ugovorom – ne tiče se osiguravatelja).

3. Član grupne prakse kroz godinu dana može do 30 dana izostajati s mjesta rada u ordinaciji ukoliko ga drugi član(ovi) grupne prakse pokrivaju u njegovom radu tijekom radnog vremena onog koji zamjenjuje – radi korištenja godišnjeg odmora. Više članova istovremeno može pokrivati jedan ili više članova. HZZO to također mora prepoznati kroz akte ugovaranja, a organizaciju međusobnih zamjena članovi će regulirati kroz interni ugovor i nadopune internog ugovora )

4. Član grupne prakse može do 15 radnih dana godišnje koristiti iste pogodnosti zamjene od strane drugih članova grupne prakse radi stručnih usavršavanja. HZZO to također mora prepoznati kroz akte ugovaranja, a organizaciju medjusobnih zamjena članovi će regulirati kroz interni ugovor i nadopune internog ugovora )

5. Član grupne prakse može izostajati u slučaju izvanrednih i nepredvidljivih okolnosti kao npr. nezgode, bolesti, smrti člana obitelji i slično, do 30 dana (ili 42 dana), a organizaciju medjusobnih zamjena članovi će regulirati kroz interni ugovor i nadopune internog ugovora )

6. Član grupne prakse može i dodatno izostajati (iz iznimnih razloga dodatno definiranih internim ugovorom), no tada mora osigurati zamjenski rad drugih liječnika (pa i članova grupne prakse) u punom radnom vremenu. HZZO to također mora prepoznati kroz akte ugovaranja, a organizaciju medjusobnih zamjena članovi će regulirati kroz interni ugovor i nadopune internog ugovora )

7. U svakom radnom tjednu kroz dnevni rad i ugovorenu dostupnost barem trećina grupne prakse mora raditi.

8. Za specifična znanja i vještine, ukoliko nisu regulirane dodiplomskom edukacijom i/ili specijalizacijom iz OM – nužno je posjedovati valjani dokument / licencu koji to regulira. Taj dokument mora imati i HZZO koji temeljem njega (provjeriti valjanost dokumenta) članu grupne prakse omogućava prepoznavanje unutar grupne prakse radi horizontalnog upućivanja od strane drugih članova. Kroz kompjuterski program mora se omogućiti kreiranje drugim članovima vidljivih termina za horizontalne konzultacije (stvar dogovora u grupnoj praksi). Usluge obavljene kroz horizontalno upućivanje moraju biti plaćene van limita osnovnog ugovora svakog pojedinog člana grupne prakse – može se uvesti mjesečni limit za pojedine dodatne usluge (ugovorene posebnim aneksima – razne varijante, npr. akupunktura, dijagnostika, psihoterapija, mala kirurgija itd..) i/ili vremenski normativ na tjednoj, dnevnoj ili mjesečnoj razini – što predstavlja prekovremeni rad onih koji tako žele i ugovore, a sve mora biti jasno transparentno praćeno kroz generiranje računa u programskim aplikacijama. HZZO mora redovito pratiti izvršavanje usluga na PZZ razini te odnos prema izvršenju usluga na SKZZ razini koje su indicirali PZZ liječnici – kako bi se izbjegle zlouporabe sličnih i/ili istih postupaka.

9. Radno vrijeme sukladno važećim propisima unutar kojih članovi grupne prakse mogu radno vrijeme prilagođavati potrebama populacije o kojoj skrbe: 40 sati tjedno, 5 dana u tjednu, u pravilu jutarnje smjene: 7-15h, popodnevna smjena: 13-21h. Zbog organizacijskih razloga timovi grupne prakse mogu pomaknuti početak radnog vremena kako bi pokrili najtraženije dijelove radnog vremena preklapanjem više ordinacija ili omogućili bolje iskorištenje prostora na raspolaganju. Članovi grupne prakse mogu odrediti radno vrijeme minimalno 6 sati dnevno, a u tom slučaju drugi dio radnog vremena mora biti odrađen u ostalom dijelu tjedna/mjeseca.

Za takvu organizaciju nužno je:

1. omogućiti trgovačko društvo kao jedan od najfunkcionalnijih oblika ujedinjenja u grupnu praksu – zapošljavanje dodatnog kadra koji bi se “dijelio” među sudionicima GRUPIXa. Sadašnjim zakonima (ZOR) i pravilima, te organizacijskim ustrojima (pravno: Zadruga, Ustanova, individualna privatna praksa u grupnoj praksi) to nije moguće.

2. Grupna praksa nije surogat za dežurstva, pripravnosti, 24 satnu dostupnost zdravstvene skrbi (bilo koje – hitne, akutne, kronične..). GRUPNA PRAKSA JE ORGANIZACIJSKI NAPREDNIJI OBLIK KOJI OMOGUĆAVA EFIKASNIJE I EFEKTIVNIJE OBAVLJANJE OSNOVNE DJELATNOSTI OBITELJSKE MEDICINE. Organizatori NADSTANDARDNE SKRBI ZA AKUTNE SLUČAJEVE (van radnog vremena nadležnog liječnika om) mogu taj oblik i strukturu skrbi ponuditi (organizirati i financirati) kroz oblik dežurstva/pripravnosti i ponuditi na dobrovoljnoj bazi rad u takvim prostorima individualnim liječnicima (liječnicima koji zadovoljavaju uvjete samostalnog liječničkog rada prema zakonima i propisima vaŽećim u RH).

Dežurstva u primarnoj – samo na načelu dobrovoljnosti. Nikakve obveze putem koncesijskih ugovora ili osnovnih ugovora s osiguravateljem a za djelatnost opće/obiteljske medicine nisu moguće niti prihvatljive.

Prilog 2

Zahtjev za promjenama na listi lijekova – prijedlog uvođenja novih lijekova na režim refundacije od HZZOa.

U nastavku je tablica predloženih lijekova za koje smatramo da bi se trebali naći na dodatnom režimu refundiranja od strane HZZOa prema određenim indikacijama.

U svakodnevnom radu obiteljski liječnici se (s)nalaze u hitnim i poluhitnim stanjima, te u njezi umirućih pacijenata. U svim tim, a i drugim situacijama često nailazimo na potrebu korištenja nekih od niže navedenih terapija koje bi smanjile potrebu za posjetama hitne službe, transporta i liječenja u bolnici te potaknule kolege da koriste lijekove u svakodnevnom radu.

Na žalost, danas se velik broj tih lijekova ne koristi i zbog toga što su cjenovno liječnicima neprihvatljivi. Svi ti lijekovi ne bi smjeli (i nisu) korišteni isključivo u bolnicama, pa predlažemo da se prebace na režim koji ima i npr. Solu medrol koji se refundira u cijelosti od HZZOa.

Oni su često i jeftiniji u ampuliranim oblicima od onih u per os oblicima i u konačnici, pravovremenom upotrebom mogu dovesti do spašavanja života i smanjenja troškova u zdr. sustavu.

Prijedlog lijekova koji bi trebali ići na refundaciju:

Ime lijeka	Prijedlog indikacija koju pokriva i plaća HZZO	MKB:
Dexamethason	Povećani intrakranijalni tlak kod tumora mozga
Manitol, infuzija	Povećani intrakranijalni tlak kod tumora mozga
Adrenalin	Reanimacija, anafilaktički šok, astma teški napad
NSAIR (diklofenak, ketoprofen, meloksikam)	Renalne kolike, migrena
Torecan, reglan	Migrena, povraćanje kod citostatske terapije, jak vertigo
B12 vitamin	Megaloblastična anemija
Peptoran	anafilaksa
Diazepam	Samo iv, epi napad
Diazepam klizma	Epi kod djece, odraslih ako ne ide iv
Amiodaron	Brza FA s razvojem dekomenzacije, VT
Ebrantil	Hipertenzivna kriza
Atropin	Av blok III stupnja, reanimacija, trovanje pesticidima
** atropin i adrenalin, ebrantil, glukagon itd. bi trebalo platiti po isteku trajanja jer su skupi, a nužno ih je imati za anafilaksu i reanimaciju.
Naloxon	Intoksikacija opijatima
Fursemid	Cor decomp, edem pluća
Morfij	Edem pluća, infarkt, trauma
Tramadol	Jaki bolovi, samo ako se daje IV
Glucagon hypokit	hipogliekmija
Novorapid inzulin	Za hiperglikemije (GUK >20) i one s poremećajem svijesti.
Inhibitor protonske pumpe	Želučani ili duodenalni vrijed, krvarenje iz gornjeg GISa
amoksicilin+klavulonska kiselina 1.2g bočica (600mg je već na listi – za odrasle nemamo dozu??)	Nepokretni, s teškim gutanjem (u palijativnoj skrbi) u infektu
Extencilin Rocephim (ceftiakson) 1g, Ketocef (cefuroksim) svi oblici Infuzije: ringer otopina, glukosalina, glukoza 5 i 10%, i FO u manjim bocama, (sada su na listi SAMO 5% glukoza 500ml i 0.9% NaCl 500ml – za djecu manje boce ne postoje????). Solu Medrol 40 mg	Profilaksa erizipela Liječenje infekcija prema ISKRA smjernicama Dehidracija . . . . Akutna alergijska reakcija, anafilakcija, egzacerbacija astme

Vjerujemo da ćete prijedlog prihvatiti s ciljem unapređenja zdravstvene zaštite i proširenja mogućnosti terapije u obiteljskoj medicini na zadovoljstvo sviju uključenih u rad iste.