Ministarstvo zdravstva RH
Prof.dr.sc. Milan Kujundžić, ministar
Ksaver 200a, 10000 Zagreb

HZZO
Fedor Dorčić, v.d. ravnatelja
Margaretska 3, 10000 Zagreb

Hrvatski liječnički zbor
Prof.dr.sc. Željko Krznarić, predsjednik
Šubićeva 9, 10000 Zagreb

PREDMET: Očitovanje KOHOM-a i HUBOL-a na dopis HZZO-a i MIZ-a o okvirnim smjernicama u prioritetnim indikacijama

Smjernice su upute liječnicima kako postupati pri provođenju medicinskih postupaka te predstavljaju pravila struke, u onoj mjeri u kojoj su one kao pravilo struke prihvaćene u zdravstvenim ustanovama. Prema Zakonu o obveznim odnosima (čl. 10, st.2) sudionici obveznih odnosa u ispunjavanju svojih obveza iz profesionalnih djelatnosti, kao što je i liječnička, dužni su postupati sukladno pravilima struke i običajima (pažnja dobrog stručnjaka). Premda smjernice nisu obvezujući pravni akt za sudove te nemaju snagu zakonske ili podzakonske norme, mogu biti temelj i metodologija za izradu nalaza i mišljenja vještaka medicinske struke ukoliko vještak dokaže da nije bilo osnovanog razloga za odstupanje od smjernice. Sve navedeno upućuje na značaj i snagu smjernica za liječnike te ozbiljnost prilikom njihove izrade. Stoga je izrada smjernica za liječnike hvale vrijedan projekt, a HUBOL i KoHOM podržat će aktivnosti svih stručnih društava u izradi i primjeni smjernica za liječnike, ukoliko su one jasne, ciljane, medicinski utemeljene i detaljne te profesionalno i po pravilima struke definirane.

Krajem lipnja ove godine MIZ je krenuo s uvođenjem tzv. “prioritetnih lista čekanja“ uz obvezu obiteljskog liječnika da pacijente naruči na pregled ukoliko sumnja da se radi o bolesti ili stanju koji ne mogu čekati uobičajene termine u bolnici. Nažalost, obiteljski liječnici su o tome upoznati putem medija bez ikakvih prethodnih konzultacija i savjetovanja te im je opcija „prioritetno“ odmah implementirana u programe.

Nakon što je KoHOM uputio otvoreno pismo Ministarstvu zdravstva HZZO-u zbog načina uvođenja „ prioritetnih lista“ s upozorenjem na slabosti, ali i mogućnosti najavljenog pilot projekta te prijedlozima za poboljšanje, nije naišao na pozitivan odgovor i razumijevanje.

Stoga je Hrvatski liječnički zbor (HLZ) donio 09. srpnja 2017. godine tzv. okvirne smjernice u kojima su navedene indikacije za naručivanje pacijenata na prioritetne liste čekanja u bolničkim zdravstvenim ustanovama, u sklopu pilot projekta Ministarstva zdravstva (eNaručivanje – Prioritetno naručivanje pacijenta). Potonje se odnosi na upute liječnicima iz Primarne zdravstvene zaštite (PZZ) s ciljem da ih se usmjeri kako prepoznati pacijenta koji treba prioritetni specijalistički pregled u bolničkoj ustanovi.

KoHOM i HUBOL ne podržavaju donesene okvirne smjernice jer nisu jasne, medicinski utemeljene, niti ciljane. Njihova primjena u svakodnevnoj praksi neće biti moguća jer će stvoriti niz nejasnoća i nedoumica za liječnika u PZZ-u te će posljedično opteretiti bolničke specijaliste uz stvaranje nepotrebnog dodatnog kaosa. Prema predloženim smjernicama gotovo svaki pacijent može postati prioritetan jer smjernice nalažu kako većina općih simptoma iz svih medicinskih specijalnosti može pacijenta svrstati u kategoriju prioritetnog pacijenta.

Na primjer, prema smjernicama pacijenta sa „novonastalom aritmijskom tegobom“ posebice ako je povezana s „mračenjem pred očima, nestabilnošću pri stajanju ili hodu, nedostatkom zraka“ treba uputiti na prioritetni specijalistički pregled. Pri tome nije precizirano koji poremećaj srčanog ritma predstavlja „aritmijsku tegobu“. Slične su nejasnoće i s pacijentima koji boluju od arterijske hipertenzije „koja se ne može regulirati primjerenom primjenom lijekova u okviru kompetencija liječnika obiteljske medicine, posebice ako postoje još i simptomi kao primjerice okcipitalne glavobolje, nevoljkost, brzo lupanje srca“. Nejasno je odnosi li se „nevoljkost“ na uzimanje propisane antihipertenzivne terapije od liječnika iz PZZ-a ili na svojstvo pacijenta koji je na nešto drugo nevoljan. Niz je i drugih, sličnih nejasnoća, nelogičnosti, ali i opasnih savjeta liječnicima u PZZ-u u predloženim Smjernicama. Osobito zabrinjava savjet kako je pacijentima sa znakovima vitalne ugroze (angioedem, stridor, piskanje u plućima ili druga vrsta respiratornog distresa) potrebna prioritetna obrada. Svakom liječniku je jasno da je takvom pacijentu potrebna hitna, život spašavajuća terapija, a ne obrada. Obrada se može učiniti naknadno te nikako nije prioritetna.
Smjernice će donijeti dodatne nevolje liječnicma iz PZZ-a budući da bi, postupajući po njima, morali procijeniti koji kardiolog je „mjerodavan“ za njihovog pacijenta, a koji nije budući da, prema Smjernicama, „svi složeni kardiološki bolesnici s odranije poznatom dijagnozom i pogoršanjem trebali bi biti u mogućnosti u kratkom roku doći do mjerodavnog kardiologa“. Pored navedenih nejasnoća i medicinskih neutemeljenosti, Smjernice nisu ciljane. Naime, Smjernice nisu pisane za liječnike budući da se u njima koristi niz paušalnih, neobjektivnih, nepreciznih i neprofesionalnih izraza koje ne priliče liječničkom izričaju, npr. „brzo lupanje srca“, „dramatično pogoršanje“, „velika količina krvi “, „značajno ozljeđivanje“ i slično.

HUBOL i KoHOM cijene dosadašnje postupanje liječnika iz PZZ-a koji su i prije izrade predloženih Smjernica znali prepoznati hitnog pacijenta kao jedinog koji zahtijeva neposredno, prioritetno postupanje i zbrinjavanje, te smatramo da predložene Smjernice neće donijeti očekivani boljitak u zdravstvenom sustavu nego će samo dodatno opteretiti ionako preopterećeni liječnički korpus, kako liječnika iz PZZ-a tako i onih bolničkih.

I naposljetku, prihvaćanje ovakvih Smjernica predstavlja dodatnu pravnu nesigurnost za liječnike budući da nejasne, medicinski neutemeljene smjernice s opasnom širinom njihovog tumačenja mogu biti predmetom prijepora između pacijenta i liječnika, na liječnikovu i štetu stvarno potrebitih pacijenata. Zbog svega toga smo pokrenuli pravnu procjenu predloženih smjernica nakon čega ćemo sve naše članove pozvati na njihovo nepoštivanje u svrhu njihove zaštite od medicinski i stručno neutemeljenih i pravno opasnih konstrukcija.

 

S poštovanjem,

Izvršni odbor HUBOL-a,
Vlaška 9, Zagreb
hubol.info@hubol.hr

Izvršni odbor KoHOM-a,
Kutnjački put 4, Zagreb
kohom.HR@gmail.com

U Zagrebu, 14. kolovoza 2017. godine