Komentari i primjedbe KoHOM-a na nacrt Pravilnika o radnom vremenu ustanova i privatnih ordinacija u mreži javnozdravstvene službe
Datum, 16. prosinca, 2013.
Poštovani,
smatramo da je bilo krajnje vrijeme bilo za donošenje revidirane verzije Pravilnika, no predloženi nacrt nije zadovoljio brojna očekivanja koja bi pomogla unapređenju službe u PZZu.
Na žalost, hiperregulacijom na tom polju ne doprinosi se razvoju grupnih praksi kao najboljeg budućeg načina organiziranja rada jer nužna plastičnost nije omogućena. Brojne ordinacije još uvijek rade u dvojnim prostorima, a ovim pravilnikom niti drugim aktima Ministarstva se Domove zdravlja ne potiče na razrješavanje te loše situacije.
U sadašnjim ugovorima s HZZOom su brojni mehanizmi koji potiču više rada i kvalitete u radu s pacijentima, no kao što znate, za to je uvijek potrebno više vremena. Danas, sa standardom od 1700 pacijenata po timu obiteljskog liječnika, koji u velikim gradovima i Slavoniji uvelike premašuje tu brojku – dolazimo do 90-120 pacijenata u dnevnoj obradi većih timova! Uz dijeljenje prostora i toliki broj dnevnih posjeta pacijenata – mnogi od nas nisu u mogućnosti raditi svoj posao, nego se svodimo na puke administratore sustava, unatoč tome što to ne volimo i ne želimo.
Dosadašnji radni sporovi kojih je bilo nekoliko, vezanih za dnevni odmor sestara između popodnevne i jutarnje smjene trebali bi se riješiti uvrštavanjem naših izuzetaka u Zakon o radu. Spominjanje minimalnog 10 satnog dnevnog odmora u kolektivnom ugovoru po nama nije dovoljno dobro rješenje. Radi se o tome da je propisana obveza osiguranja zamjenskog dnevnog odmora po okončanju razdoblja u kojem je radnik koristio kraći odmor – neizvediva!!!
Nije moguće odrediti radno vrijeme na način da se ne sagledaju terenske / prostorne specifičnosti pojedinih područja u kojima ambulante OM djeluju – što ravnateljstva Domova zdravlja ne mogu napraviti onako kako to može liječnik koji radi na tom terenu! Nije svejedno da li u Ilici imamo četiri bloka kuća za obići s grupiranom populacijom ili imamo polovinu pacijenata ( oko 1000 ) rastresito distribuiranih na 1200 četvornih km (Zadarsko zaleđe, Gorski kotar i slična područja!)
Ukoliko se želi postići odlazak u kućne posjete (koje dramatično opadaju godinama!) iz udaljene ordinacije, a ima ih oko 120 u RH, pravilnik se uopće na ovaj način ne može primijeniti! Ovisno o situaciji na nekim područjima ima barem 7 dana u mjesecu kada kućne posjete traju 3 do 5 sati! (Npr. do ušća Zrmanje gdje zive osamljeni stariji pacijenti ima gotovo 70 km – po lošim vremenskim uvjetima doći do njih je od administracije neprepoznat pothvat.) Ukoliko se Pravilnik neće pozabaviti realnom situacijom i biti fleksibilan, takve lokacije (više od 15 km udaljeni paciejnti kojima je potrebna kućna posjeta) ostat će bez kućnih posjeta ili će oni biti reducirani na minimum.
U nastavku naše mišljenje vezano za pojedine članke predloženog Pravilnika.
Članak 1.
Evidentiranje radnog vremena radnika ne treba spominjati u Pravilniku jer je već predmetom radnopravnih akata i postojeća je obveza svih poslodavaca.
Članak 2.
Razumijemo Vašu intenciju da date ovlasti ravnateljima Domova zdravlja na terenu radi ispunjenja njihove zakonske obveze ustroja i organiziranja zdravstvene službe, no polazi se od nekoliko pogrešnih premisa.
U obiteljskoj medicini ne postoje hitni i poluhitni slučajevi koji ne mogu čekati izabranog liječnika 1 ili dva dana. Izabrani liječnik dužan je primiti i liječiti pacijente koji su ga izabrali te one iz gupne prakse, a ne biti stalno dostupan svim osiguranicima HZZOa na tom terenu. U iznimnim slučajevima, kao i svaki zdravstveni radnik ili građanin – dužni smo pružiti hitnu pomoć ugroženim pojedincima, no to nije i ne može biti naš osnovni rad. Obiteljska medicina ima posve druga načela i primjenu.
Nadalje,
na terenu smo svjedoci, najviše zbog manjka liječnika za zamjene, nemogućnosti organiziranja službe za vrijeme specijalizacija (svake godine najmanje 50% specijalitzacija iz obiteljske medicine propada jer ljudi koji žele na nju ići, nisu u mogućnosti naći zamjenu!), za vrijeme godišnjih odmora, rodiljnog dopusta, edukacije i izvanrednih događaja (bolovanja).
Vaš prijedlog hipereregulacije gdje će ravnatelji DZova donositi akte kojim praktički propisuju svaki dio radnog vremena drugim pravnim subjektima je nepravilan, ali i neizvediv. Stanje se dnevno mijenja, a ravnatelji DZova nisu ni sposobni, ni dovoljno brzi niti s dovoljno razumijevanja da bi mogli pratiti realno stanje na terenu. Isti prijedlog ne prepoznaje zamjene i moguće organiziranje rada kroz grupnu praksu sa čim se Domovi zdravlja ne znaju nositi, čak štoviše neki pogrešno smatraju grupne prakse stvaranjem zamjenskih Domova zdravlja.
Argument da postoje područja na kojima ne radi ni jedna ordinacija tijekom petka popodne i ponedjeljka ujutro apsolutno ne stoje. Neprovjerene objede pojedinih ravnateljstava Domova zdravlja nisu argument niti dokaz da cijela obiteljska medicina u Hrvatskoj tako radi (jednostavan dokaz jest prisutnost prijave tima na CEZIH koji se može dobiti u realnom vremenu). Argument da treba osigurati “kontinuitet” zdravstvene skrbi također ne postoji – kontinuitet u obiteljskoj medicini nije 24 satna niti 12 satna dostupnost obiteljskog liječnika – za brojne usluge u zdravstvu samo izabrani liječnik može omogućiti ostvarivanje prava (pomagala, bolovanje, većina lijekova i sl.). Kontinuitet u obiteljskoj medicini jest jedan te isti izabrani liječnik koji poznaje pacijenta i temeljem poznavanja njega, obitelji i okoline u kojoj živi i radi te svojih kvaliteta kao stručnjaka medicinske struke ubrzava i podiže kvalitetu dijagnostike, liječenja i vođenja pacijenata u sustavu zdravstva. 24 satna dostupnost postoji i postojat će samo za hitne i poluhitne slučajeve putem Zavoda za hitnu medicinu i bolničkih hitnih prijema jer mi za 24 satnu dostupnost obiteljskih liječnika nemamo niti ljudstva, niti prostora, niti novaca, a niti je to potrebno kao izraziti nadstandard koji nema ni jedna zemlja EUa.
Osim toga, na brojnim područjima ravnatelji Domova zdravlja kao loši “konkurenti” u provođenju zdravstvene zaštite privatnoj praksi često namjerno pokušavaju otežati poslovanje, posebno onoj koja radi u najmu njihovih prostora. Dokaza takvih situacija imamo neizmjerno puno počev od nezakonitih pokušaja naplata PDVa na zakupnine (što smo na sudovima dokazali kao nepravilno i neosnovano i pobijedili Domove zdravlja koji su pokušali naplatiti nešto što ne smiju), preko naplate amortizacija za uređaje koji se koriste, umjesto da ih obnove iz decentraliziranih sredstava, pa kroz brojne slučajeve gdje Domovi zdravlja pokušavaju sve moguće troškove prebaciti na zakupitelje prostora (npr. lož ulje za cijelu zgradu za 3 mjeseca na teret jednog ili dva privatnika u iznosima većim od 2-3 mjesečna prihoda ordinacije, a bez mogućnosti privatnika da biraju prodavatelja; servisi svega i svačega koji se podižu do enormnih i lažnih iznosa, a bez mogućnosti privatnika da izabiru servisera; isplate naknada za organizirana dežurstva koje nisu u skladu s ničim, što smo na sudu dokazali u nekoliko slučajeva i ovršili dotične ustanove).
U svim ovim slučajevima pokazalo se da ljubavi, a niti poslovne suradnje među privatnicima i mnogim domovima zdravlja – nema. Štoviše – nesuradnja šteti svim pacijentima na terenu, a ona se neće riješiti niti unaprijediti nametanjem samovolje koja će nesumnjivo biti pokušana. Pouzdano znamo da će obiteljski liječnici teško prihvatiti ovu odredbu zbog svega ranije navedenog.
Nedvojbeno se pokazuje da je nužno redefiniranje Doma zdravlja iz ustanove koja provodi (iako neadekvatno i neefikasno) mali dio zdravstvene zaštite u PZZu, u ustanovu koja mora postati logistički, edukativni, statističko – planski centar za razvoj, nadzor stručnog rada i unapređenje zdravstvene zaštite – onako kako npr. CHC-i funkcioniraju u Velikoj Britaniji.
U konačnici će se dogoditi da se predloženi Pravilnik, kao i onaj raniji, neće provoditi zbog neizvedivosti.
Na ovaj postupak ravnatelja Domova zdravlja ne postoji omogućen pravni lijek – žalbe ili tužbe na odluku što je nužno.
Podsjećamo da za razliku od drugih dijelova zdravstvenog sustava, jedino liječnici primarne zdravstvene zaštite imaju kartice za radno vrijeme koje bilježi i nadzire HZZO.
Članak 3.
Odredbu članka 3. Pravilnika potrebno je uskladiti s odredbom članka 162. stavka 1. Zakona o zdravstvenoj zaštiti te navesti oblike rada koji u predloženom tekstu nije izričito spomenuti (npr. pomak radnog vremena, rad u turnusima i sl.), a sve u skladu s ukupnim tjednim radnim vremenom.
Članak 4.
U članku 4. stavku 2. Pravilnika predlažemo da iznimka od obveze rada tijekom svih dana u tjednu u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite odnosi na rad subotom, nedjeljom i blagdanom pod uvjetom da je zdravstvena zaštita osigurana u okviru djelatnosti hitne medicine odnosno putem drugih odgovarajućih oblika rada.
Članak 6.
Smatramo da je u navedenom članku Pravilnika prvenstveno potrebno naglasiti obvezu svih ugovornih subjekata u mreži javne zdravstvene službe da radno vrijeme u tjednu organiziraju u sklopu punog radnog vremena tjedno (40 sati).
Tražimo da Ministarstvo kroz Pravilnik izrijekom spomene da je dnevno predviđen rad od 30 minuta na poslovima vođenja poslovanja ordinacije koji se ne mora nužno provoditi u prostoru ordinacije.
Protivimo se utvrđenoj obvezi da svi subjekti nužno preraspodjeljuju radno vrijeme na rad subotom te ističemo da bi rad subotom trebala biti samo jedna od mogućnosti koju bi koristili ugovorni timovi privatne prakse koji žele ili su usmjereni na takav način organizacije radnog vremena ordinacije (npr. uslijed zajedničkog korištenja prostora s timom u drugoj smjeni) odnosno koji žele sudjelovati u jednom od oblika organizirane zdravstvene skrbi subotom (posebno ili drugo dežurstvo).
Članak 7. i 8.
U primarnoj zdravstvenoj zaštiti radno vrijeme bi trebalo biti organizirano u pravilu kroz 8-satno radno vrijeme, kako je uostalom omogućeno u bolničkim i polikliničkim službama. Nema razloga za ikakvu diskriminaciju po tom pitanju.
Sadašnje radno vrijeme u ordinacijama primarne zdravstvene zaštite kroz tjedan (od ponedjeljka do petka) je propisano kao 7,5 sati/dan, ali većina timova koji imaju samostalan prostor na raspolaganju te oni u popodnevnim smjenama svaki dan odrađuju svoje ugovorene aktivnosti dulje od 7.5 sati, ovisno o potrebama populacije za koju skrbe. Kao što znate, između ostalog i zbog toga, kod nas u obiteljskoj medicini NEMA listi čekanja. Preopterećenje kojem smo izloženi, ali i postavke novog pravilnika te sve veći zahtjevi populacije i vođenja kroničnih bolesnika u našoj skrbi dovest će do formiranja listi čekanja i kod nas. Ne moramo Vas upozoravati koliko bi to moglo biti pogubno, ali i loše dočekano u javnosti obzirom na situaciju u blničkom sustavu koju pratimo iz dana u dan.
Po našem mišljenju, radno vrijeme bi trebalo biti organizirano od 7.00 do 15.00 sati, odnosno 13.00 do 21.00 sat, uz preporuku da se najmanje dva radna dana u tjednu radi u poslijepodnevnoj smjeni. Ne treba isključiti niti mogućnost turnusnog rada ordinacija koje dijele prostor. U predloženom dodatnom vremenu timovi bi se mogli u potpunosti posvetiti svim brojnim administrativnim poslovima. (Ranije navedenih 30 minuta dnevno za poslove organizacije rada, vođenja ordinacije i stručnih sastanaka grupne prakse). Pravilnik bi trebao postavljati okvire u kojima bi se grupne prakse i privatne ordinacije organizirale na dobrobit populacije o kojoj srkbe. Jedan od ciljeva osnivanja grupnih/skupnih praksi i jest bolja kvaliteta i dostupnost širem broju osiguranika. Nametanje nefleksibilnih mjera to otežava ili čak onemogućava.
Također mislimo da je potrebno definirati poseban članak Pravilnika koji bi omogućio da u slučaju povećane potrebe populacije za skrbi (npr. epidemije gripe, skrb nad domskim pacijentima, pobol manje djece i sl.) ordinacije mogu samostalno produljiti radno vrijeme van navedenih okvira dnevnog radnog vremena što odgovara budućim mogucnostima iz ZOR-a te postojećim iz ZOZZ-a.
Članak 9.
U članku 9. stavku 2. predlažemo da se spomene i rad tijekom dostave izvješća i timu opće/obiteljske medicine, a ne samo voditelju patronaže.
Članak 11.
Uvjete i način sudjelovanja zdravstvenih radnika u provođenju hitne medicine potrebno je regulirati u zasebnom članku Pravilnika budući da se radi o specifičnoj materiji.
Smatramo da Pravilnik ne smije propisivati obvezu radnika Domova zdravlja oko sudjelovanja u dežurstvu i pripravnosti jer se time ne poštuje ni Direktiva EU o radnom vremenu, a niti naš ZOZZ. Obvezu treba zamijeniti mogućnošću, uz uvažavanje tjednog i mjesečnog radnog vremena.
Također, predlažemo da se dobrovoljno sudjelovanje privatnog zdravstvenog radnika u provođenju hitne medicine regulira posebnim stavkom – smatramo da isto uopće nije potrebno navoditi, jer je temeljeno posebnim ugovorom o suradnji između provoditelja i organizatora dežurstva i samih privatnih ordinacija i ne tiče se redovnog radnog vremena ordinacija.
Dodatno, odredbu članka 11. stavka 3. predlažemo brisati budući da su poslovi hitne medicine u nadležnosti zavoda za hitnu medicinu, a obveze domova zdravlja su druge vrste.
Smatramo da je dovoljno ostaviti napomenu da će se odnos regulirati ugovorom o poslovnoj suradnji, bez specificiranja Zavoda za hitnu, jer se taj ugovor moze sklapati i direktno s npr. lokalnom upravom, organizatorom nekog skupa ili slično.
Članak 15.
Odredbu članka 15. Pravilnika smatramo potrebnim uskladiti s odredbom članka 165. Zakona o zdravstvenoj zaštiti koja promjenu organizacije i rasporeda rada i radnog vremena veže uz postojanje izvanrednih okolnosti, katastrofa i epidemija većih razmjera, a ne posebnih okolnosti kako je naznačeno u predloženom tekstu.
S poštovanjem,
Predsjednica KoHOMa,
Ines Balint, dr. med.
