Kvartarna prevencija ili povratak prirodi (našeg posla)
Ines Zelić Baričević
dr sci Marija Vrca Botica
( Kratice: D: doktor(ica), P: pacijent )
PRVI SCENARIJ
D: Dobar dan, izvolite
P: Dobar dan. Pa znate…eto…ja se zadnje vrijeme osjećam loše…vrti mi se u glavi, nekad mi trnu ruke…imam pritisak u glavi…
D: Aha. Dobro. Čujte danas mi je malo gužva, imamo problema s računalima, znate…Cezih… i svi su nervozni, pa ajmo se mi ovako dogovoriti – otiđite napravite krvnu sliku sa feritinom, tumorskim markerima, snimku vratne kralježnice, EMNG ruku i nogu, CT mozga i MR mozga i kralježnice. Pa ćemo se onda vidjeti s nalazima i sve odlučiti. Evo izvolite pa se vidimo.
P: Hvala doviđenja
D: Doviđenja
DRUGI SCENARIJ
D: Dobar dan gospođo M, kako ste, što vas dovodi ovaj put?
P: Dobar dan. Pa znate…eto…ja se zadnje vrijeme osjećam loše…vrti mi se u glavi, nekad mi trnu ruke…imam pritisak u glavi…
D: Hm. Dobro, idemo redom. Da vidimo, tlak je u redu, srce i pluća u redu, neurološki ne vidim značajnijih odstupanja – vaše tegobe su dosta netipične. Možda nije ništa, a moglo bi biti …svašta. Najbolje bi bilo kad bismo mi ipak napravili sve pretrage. Što vi mislite o tome?
P: Pa…ne znam… kako vi kažete…ako mislite da treba ja ću otići…
D: Čujte, ne daj Bože da na kraju nešto ispadne što smo previdjeli moglo bi biti problema. Ipak sigurno je sigurno.
P: Pa dobro…
D: Otiđite napravite krvnu sliku sa feritinom, tumorskim markerima, snimku vratne kralježnice, EMNG ruku i nogu, CT mozga i MR mozga i kralježnice. Ipak nalazi pokažu točno u čemu je problem i bit ćemo sigurniji.
P: Hvala doviđenja
D: Doviđenja
TREĆI SCENARIJ
D: Dobar dan gospođo M, kako ste, što vas dovodi ovaj put?
P: Dobar dan. Pa znate…eto…ja se zadnje vrijeme osjećam loše…vrti mi se u glavi, nekad mi trnu ruke…imam pritisak u glavi…
D: Do nedavno ste bili dobro, vidjeli smo se ove godine već 4-5 puta, niste mi se žalili na takve tegobe. To je nešto novo? Koliko to dugo traje?
P: Pa…zadnjih mjesec dana…
D: Imate li kakve druge tegobe, kako je s apetitom, jeste li smršavili, možete li jesti, kakva je stolica i mokrenje?
P: Ma sve je to u redu…samo mi tako bude nekako loše u glavi…
D : Hajde da vas malo pregledam. Tlak dobar, srce i pluća u redu, neurološki ste u redu…
Kako spavate?
P: Ma loše…
D: Kako su vaši kod kuće? Spominjali ste mi prije da vam sin ima djevojku i da se planiraju vjenčati.
P: Pa…oni su se vjenčali i doselili k meni i mužu.
D: I, kako to funkcionira?
P :: Ah, ne baš dobro.
D Što je najveći problem?
P: Ma, zapravo me stid o tome govoriti.
D Pa sve je to život, mi često nemamo utjecaja na to. Je li problem u odnosu sina i snahe ili njenog odnosa prema vama i suprugu?
P : Ma znate, jedno vrijeme je bilo dobro. Onda su ostali bez posla oboje i postali su tako nervozni…po cijele dane se svađaju, sin je čak počeo uzimati alkohol…teško je to gledati..
D: Razmišljate li puno o tome? Mislim, što vi mislite imaju li vaše tegobe možda veze s tim što se sekirate?
P: Ma da…ali eto bilo me je stid o tome govoriti…hvala vam što ste to nekako iz mene izvukli. Zapravo sam se i bojala da ćete me slati na pretrage, a baš mi se to i ne da…
Zapravo se vć osjećam lakše kad sam to s nekim podjelila…
D: Drago mi je da smo se dogovorili i da se slažemo. Nadam se da će se nešto riješiti s tom vašom situacijom…
P: Ma u biti ja mislim da hoće. Moj brat ima u Njemačkoj restoran i zvao ih je da dođu tamo neko vrijeme da si malo zarade novaca. Morat ću ga zamoliti da ih opet nazove i uvjeri da odu barem na neko vrijeme.
D: Eto nadam se da će onda i vama biti bolje.
P: Hvala vam što ste me saslušali.
D: Nema problema, ako vam je lakše podijeliti to s nekim dođite opet.
P: Hvala doviđenja
D: Doviđenja.
Prije 20 godina dijagnoza se postavljala anamnezom, pregledom i slušalicama, pogotovo ako se radilo u ordinacijama udaljenim od gradova i bolnica. Tijekom vremena, ili smo se sami u to uvjerili ili su to učinili drugi, ali sve rjeđe možemo postaviti dijagnozu bez gomile pretraga. Stalno se spominje ta neka SIGURNOST, da budemo sigurni da NEČEGA NEMA. A kad razmislimo koliko nam se nalaza vrati uredno. Ili da postavim pitanje drugačije, koliko nalaza nam se uopće vrati patoloških?
Naši učitelji na Katedri obiteljske medicine imaju izreku: “…krov bolničkih specijalista ne prokišnjava…”. Na početku moje karijere krov je prokišnjavao na sve strane, podmetala sam posude svuda, a opet je pod ostao suh. Jer sam imala hrabrosti. I zato mi se i svidjela obiteljska medicina, bila je to svojevrsna avantura, adrenalin, oslanjanje na intuiciju. Kao avanturističko penjanje na planinu ili lutanje nepoznatim predjelima.
Mi smo danas u Hrvatskoj dovedeni u situaciju da se naš posao sastoji od gledanja u računalo. Prvo da vidimo imamo li uopće vezu s Cezihom. Pa ima li pacijent osiguranje koje vrijedi a je li uopće na našoj listi. Pa jesu li lampice pozelenile il su crvene. Pa je li pacijent i kada dobio ortopedsko pomagalo i ima li pravo sada već dobiti, a onda je li na novom popisu to pomagalo i u kojoj količni mu smijemo dati…a još i ima li osiguranje u kontinuitetu godinu dana…jer…ako to pogriješimo…ode naših 10 posto glavarine.
Čitav sustav uništio je bit naše struke. A to je KOMUNIKACIJA s pacijentom. Dobra anamneza, razumijevanje pacijenta, korištenje njihovog povjerenja u nas koje su stekli tijekom godina ( ponekad ostanem šokirana s kolikom poslušnošću prihvate moj savjet?! ) temelj je naše struke i s tim će se, sigurna sam, složiti svi oni među nama koji su struku odabrali svojevoljno iz ljubavi i entuzijazma.
Koncept kvartarne prevencije (1) govori upravo o tome. Autori nas definiranjem (2) kvartarne prevencije podsjećaju na to koja je zapravo naša prava uloga. Oni nas zapravo vraćaju na početak ciklusa. To je nešto kao povratak prirodi. Tehnologija je napredovala, sve je automatski, sve je na senzore, što dalje ne trebamo dodirnuti niti digitalnu tipku možemo samo reći stroju i on reagira na zvuk…zatvaramo se u savršene prostore sa savršeno profiltriranim zrakom bez alergena…ali što kad nakon toga izađemo van??
Kontroverzni Goran Bare u jednoj svojoj pjesmi ima stih : “gdje je nestao čovjek?…“ upravo to se trebamo upitati. Je li nam dovoljna isprika to da ne možemo, da nemamo vremena, da nas prisiljavaju…
Situacije u kojima trebamo primjenjivati kvartarnu prevenciju su one u kojima, kako autori kažu (1), doktor ne nalazi bolest, a pacijent se osjeća bolesno. On smatra da ima bolest, ima tegobe, zapravo niti ne traži dijagnozu ali traži pomoć. Te situacije su jedan od najzatjevnijih segmenata našeg rada u obiteljskoj medicini. Ta situacija je raskrižje : odabiremo između 2 puta. Jedan od njih djeluje lijep, sunčan, ravan i lak za ići po njemu. Ali ubrzo sunce zađe i dolazimo u šumu. Drugi put djeluje uzak, kompliciran, uspinje se uz planinu. Djeluje nam da je potrebno uložiti puno energije da se krene njime, ali kad se krene vrlo brzo se dolazi na vrh planine na kojemu sunce žarko sja. Pretpostavljam da je jasna metafora prvog puta za defanzivnu medicinu, imamo osjećaj da ćemo se riješiti pacijenta ako mu damo da ode dalje. Ali tek tada se zaplićemo u mrežu pretraga i kolateralnog upućivanja iz koje nema povratka. Drugi je za ono malo truda na početku čime cijeli proces završavamo dok još nije niti počeo.
To je jedan od razloga zbog kojih tražimo uvođenje International Classification of Primary Care (3,4,5) u hrvatsku obiteljsku medicinu, klasifikacije koja ima mogućnost definiranja nejasnih stanja, simptoma i tegoba, pacijentovog viđenja svojih tegoba i praćenje razvoja simptoma do bolesti ili do ozdravljenja. MKB nas prisiljava da tegobe pacijenta koje uopće ne moraju biti bolest prisilno stavimo u kategoriju bolesti i pacijentu damo dijagnozu sa popisa bolesti koji je primarno bio popis uzroka smrti (6)! ICPC nas također motivira da slušamo pacijenta i njegov pogled na svoje simptome. ICPC zajedno sa kvartarnom prevencijom nas vodi na pravi put.
Neki od nas će reći : “Pa kada, pa nemamo vremena?“ Međutim, kvartarna prevencija, kao ni ostale prevencije se ne primjenjuju na 50 pacijenata dnevno – to su nejasna stanja koji je u ukupnoj frekvenciji možda 20 posto. Možemo napraviti i istraživanje i ispitati na koliko pacijenata dnevno treba primijeniti kvartarnu prevenciju. Zakinimo česte posjetitelje koji su nam u čekaonici svaki drugi dan i ostale kojima naša pomoć nije nužna ali je zloupotrebljavaju, i dajmo to vrijeme onima kojima to zaista treba. I vratimo se “prirodi”.,vratimo se našim počecima, vjerujmo u sebe i našu sposobnost procjene pacijenata o kojima znamo sve i koji nam beskrajno vjeruju. Često na to zaboravljamo.
“Kvartarno prevenirajmo“ pacijente od upadanja u “crnu rupu” (1) tehnicizma, medikalizacije i marketinga proizvođača svemogućih dijagnostičkih uređaja. Često je dovoljno samo pitati pacijenta što on želi. Iznenadit ćemo se koliko ćemo si uštedjeti truda i vremena za koje nam se čini da gubimo primjenom ove prevencije.
Vratimo se sebi i pacijentu.
Sretno!
—————————————-
Reference:
1. Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gervas J, Jamoulle M. Quaternary prevention, task of the general practitioner. http://www.primary-care.ch/d/set_aktuell.html
2. Bentzen N, ed, Wonca Dictionary of General/Family Practice. Wonca International Classification Committee; Copenhagen 2003.
3. Lamberts H, Wood M (eds.) ICPC: International Classification of Primary Care. Oxford University Press, Oxford, 1978.
4. ICPC-2 Interrnational Clasification of Primary Care, second edition. Prepared by the International Classification Committee of WONCA. Oxford: Oxford University Press, 1998.
5. Okkes IM, Jamoulle M, Lamberts H, Bentzen N. ICPC-2-E. The electronic version of ICPC-2. Differences with the printed version and the consequences. Fam Pract 2000; 17: 101-6
6. http://www.primary-care.ch/pdf_d/2009/2009-15/2009-15-248.PDF
